醫藥網 > 健康家園 > 健康導航/疾病信息

中國心臟支架手術太多了嗎?醫療資源有待下沉


www.erchengauto.com 來源:中國青年報  日期:2019-06-12

  “要想富,干介入。”不同的人會對這句話有不同的解釋。
 
  醫學生可能將它視為學科受歡迎指南,心血管病人可能將它當作醫生人品的試金石,而醫學專家、媒體公眾則從中嗅到過度醫療的信號。
 
  日前,蘇州大學附屬第一醫院博士生舉報導師楊向軍亂裝支架并收回扣。有關心臟支架的探討再次火熱。
 
  “成本兩百多,暴利三四萬”,心臟支架真的是醫生的搖錢樹嗎?人們對心臟支架濫用的擔憂有根據嗎?
 
  支架手術已遠超單純醫技范疇
 
  2005年5月,寧波人林昊身體不適,一度連正常走路都有困難。林昊先后去了三家醫院進行檢查,都沒能查出病因。
 
  后來,在寧波市第一醫院的心血管科檢查時,醫生告訴他,你來對地方了。林昊的一條冠狀動脈堵塞較為嚴重,還有一條也有堵塞發生。醫生建議,立刻安裝心臟支架,以保證正常供血。
 
  心臟支架又稱冠狀動脈支架,是心臟介入手術中常用的醫療器械。這根1-3厘米左右的空心、可伸縮的導管,能夠撐開硬化、狹窄的心臟冠狀動脈,保持心肌肉血流灌注。
 
  從第一例心臟支架介入手術至今,中國醫學實踐已經走過了35個年頭。35年間,支架從金屬的第一代發展到生物可吸收的第三代,經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)——即俗稱的支架手術數量激增。
 
  根據國家衛健委經皮冠狀動脈介入(PCI)網絡申報數據(包括網絡直報數據及軍隊醫院數據),近年來,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升,直接PCI共55833例,比例達38.9%。手術指征及器械使用較為合理,介入治療的死亡率穩定在較低水平,2016年為0.21%。
 
  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續超過20分鐘,血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態演變,心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由于冠脈斑塊損傷誘發急性閉塞性血栓,急性患者發病12小時內推薦直接進行PCI。
 
  林昊住院后三天進行了手術。當時,她和老伴在國產支架和進口支架中,選擇了進口的。最后花費近三萬元,她的冠脈里裝上了一個支架。
 
  不過讓林昊老兩口欣慰的是,沒有在胸口開刀,只是在大腿處開刀,手術后傷口上只貼了個創可貼。術后不到十天,她就出院了。和她同期的病人,有的一次放了三四個支架。這讓她覺得自己的病還沒那么嚴重。
 
  但在安裝了支架后的三年內,林昊時不時還是感到胸口疼痛。每次因為這個原因就醫時,醫生都會讓她住院觀察兩三天。這三年中,幾乎每年她都要為此住上一兩次院。
 
  “說到底這個東西畢竟不是屬于人自己的東西,放在心臟里還是會有一些影響的。”盡管做心臟支架手術的人越來越多,但林昊還是覺得,在人體里放入這種外來的東西,即便是醫學的進步,也還是讓人擔憂。
 
  林昊的想法也代表了不少人的看法。“心臟支架手術后得終生服藥”、“支架手術后血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒用,都是醫生為了吃回扣放的”、“××家的××,放了十幾個支架,還是沒救過來,如果不放支架還能活久點”……這些真假不明的討論,常常在日常生活中被當做常識,也成為一些自媒體鼓吹的“知識”。
 
  事實上,我國支架手術平均單次置入數量是1.5個。在2018年4月21日第21屆全國介入心臟病學論壇(CCIF)上,北京大學第一醫院心血管內科及心臟中心主任霍勇介紹說,2017年,我國大陸地區冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩定在較低水平,支架置入數穩定保持在1.5個左右,表明介入治療指征及器械使用較為合理。(包括網絡直報數據、省級質控中心核實后增加數據及軍隊醫院數據)。
 
  “現在醫保對醫院耗材管理很嚴格,不允許一次植入多枚支架。”東北某三甲醫院心臟內科副主任醫師張莉(化名)說。她坦言,心臟支架手術更多由主觀因素決定,指南只是說明什么情況下支架手術更有益,并不具體。只要不違反大的原則,不會有太大問題。
 
  北京某三甲醫院心臟外科主任醫師李和平(化名)指出,從今年6月15日起,北京在取消藥品加成后將進一步取消所有耗材加成。即便從最世俗的角度思考,從醫院層面來說,放支架的經濟收益也已不再存在,醫院、科室層面沒理由鼓勵病人去進行支架手術。
 
  “想從病人身上賺錢的大夫,干了一次兩次,很快就會被看不起,就會被淘汰。”李和平說,主任醫師在做決策的時候,也要受到主治醫師、住院醫的監督,“你能為了經濟利益,去放棄所有支持你的這些人嗎?”
 
  但著名心血管病專家胡大一則從社會和行業發展角度著眼,鮮明指出引入第三方監督是行業發展和保護醫患關系的重要手段。胡大一呼吁,支架本身是好技術,但它的使用已遠超單純的醫療技術范疇,衍生為一個可能產生巨大經濟利益的產業。
 
  他最大的憂慮來自于目前的支架使用中,醫院既當裁判員,又當運動員。胡大一指出,關于支架過度使用的討論中,堅持認為我國支架不存在過度使用者展示的數據“中國接受支架的穩定性心絞痛的患者很少,同時承認支架獲益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小,大多數支架患者被標記為不穩定性心絞痛或ACS。”
 
  “誰在檢審數據,如何核實數據?不實數據比無數據更可怕,更有害。”胡大一指出,數據由各單位醫生自行填表上報,這正是問題的關鍵。他呼吁,通過公正公平公開的透明機制來管檢支架的使用。
 
  心臟支架被濫用了嗎
 
  李和平告訴中國青年報·中青在線記者,討論是否濫用支架,可以先從兩個角度思考:一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況,如果醫生誘導病人放置,則為濫用。二是不完全合乎指南的放置,也可以被稱為濫用。李和平認為,后者是更為普遍的情況。“應該沒有醫生會在沒有問題的血管里放支架。”
 
  胡大一曾針對支架、心臟起搏器的風險表示了擔憂。他指出,醫生在患者血管里和體內放置了其不需要的金屬異物,有的時候其病情非但沒有減輕,還增加額外風險,如支架需“雙抗(雙聯抗血小板治療)”帶來的出血風險,起搏器帶來的感染,甚至敗血癥風險。胡大一擔憂,過度醫療傷害患者,并進一步惡化醫患關系。
 
  心臟支架會在何種情況下遭濫用?胡大一曾發表觀點,主要表現在幾個方面。
 
  其一是過度體檢做冠狀動脈CT,對一些CT發現斑塊但沒有臨床癥狀的患者,不做有無心肌缺血的評估,直接冠狀動脈造影,甚至冠狀動脈內超聲。只要最終狹窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外,眾多穩定心絞痛的患者,被冠以不穩定性的診療,“被支架”,而這些患者往往被放置多個支架。
 
  李和平就曾經見過一個病人心臟上放了13個支架。但這些支架并非一次放上,而是經歷了5-10年,通過幾次手術,陸續置入的。
 
  張莉解釋道,實踐中單支架就能解決問題,但存在為了要求“完美”,植入兩個或更多支架的情況。
 
  “支架主要是為了改善供血,緩解病人癥狀。例如某個患者冠脈病變很多處,但最重的可能只有一處。單支架可以處理,但植入后其他病變可能看著就不好了,可能進行支架連接再植入。”張莉說,冠脈血管連著放支架,多數放不了十幾枚,此種情況,基本是支架內又發生狹窄,繼續植入的。
 
  胡大一還提到一種情況,即病人供應心肌的冠狀動脈主干道血管——左主干和多支血管多處病變,本應進行搭橋手術,也被放置支架。
 
  李和平和中國青年報·中青在線記者確認了這一說法。他說,一些病人冠心病程度非常嚴重了,例如三支血管都有75%以上的狹窄,或合并糖尿病等,此時,按照支架指南,心臟內科大夫不應該放置支架,而應該交給心臟外科做搭橋手術。
 
  張莉也和中國青年報·中青在線記者確認了這一現象并不少見。“有時候我們轉診給上級醫院的病人,應該做搭橋手術的,回來發現還是做了支架手術。”
 
  應該開胸搭橋的病人,為何最終選擇做了支架手術?李和平和張莉發現,原因并非單一的。
 
  李和平告訴中國青年報·中青在線記者,全國有能力做心臟外科手術的醫院有700多家,而其中一半醫院年手術量在50例以下。因此,并非所有病人都有條件在當地醫院進行心臟搭橋手術。
 
  除了醫療水平的因素,病人也在手術中參與決策。李和平也提到,目前相關標準要求,冠狀動脈狹窄程度在75%以上,才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多,也選擇放置支架。此種情況可能是由于病人和醫生覺得病情會發展至75%以上。
 
  李和平坦言,對于相當一部分病人來說,開胸手術聽起來更為恐怖,更多人選擇微創手術,以減少手術風險和恢復的成本。一些病人抱著大手術傷元氣的傳統觀念,更傾向于不動刀子治病。但對于這部分病人來說,支架的效果更小。病情發展到一定程度時,可能已經失去了搭橋手術的機會。
 
  但醫療判斷永遠不是決策的唯一準則。在術前都會進行談話,病人和家屬只要有一方不同意,手術就不會進行。張莉說,除了這些原因,考慮到搭橋手術后如果出現問題,目前針對橋血管沒有太好的處理方法,也是醫生和病人納入考量的因素。
 
  心臟支架還不夠 醫療資源有待下沉
 
  “站在大夫角度講,(我們)都覺得心臟支架力度是不夠的。”李和平了解到,我國搭橋手術每年實施5萬多例,而這一數字在美國超過30萬。他指出,PCI角度也會有類似的對比。
 
  但整體不夠,就意味著不存在濫用嗎?李和平指出,資源再有限,也不排除被用在無效治療上的可能。
 
  2016年6月19日,《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》在沈陽東北心血管病論壇期間發布。這一指南由著名心血管病專家、中國工程院院士韓雅玲牽頭,113位國內心血管領域頂尖專家組成的專家組共同完成。
 
  這份指南建議,對于穩定性冠心病(SCAD)患者,將冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據,狹窄≥90%時可直接干預;當狹窄<90%時,應對有缺血證據或FFR≤0.8的病變進行干預。
 
  李和平幾年前就從相關學術文章中發現,美國支架手術中,絕對遵從指南的比例也不是特別高。該文章在解釋這一數據時,也考慮到了醫生的醫療判斷在手術實施與否的決策過程中,并不起到決定性作用。
 
  讓不少醫生更為憂心的是,有關心臟支架濫用的不準確論調太過盛行,會影響到真正需要的病人。
 
  社會上曾有一個常見的說法,是目前一半的心臟支架都可以不用放。這一并不來自于調查也沒有數據支撐的說法,也成為蘇州博士生舉報導師引起輿論關注的一條“佐證”。
 
  “如果一個急性心梗的病人,被送到一個能很好地放置支架的醫院去,想到這句話,他拒絕放支架了,那對于病人來說是很大的損失。”李和平對這種說法感到憂心。
 
  一位心血管內科臨床博士、北京市某三甲醫院心內科醫生以同樣的理由拒絕了采訪。她認為,衛健委的數據已經清晰證明了,當前支架手術絕非濫用,而是不足。對這個問題過多探討,反而會引起“胡說派”的反對,對真正的病人不利。
 
  霍勇在第二十一屆CCIF上指出,血管疾病介入治療病例數過度集中在大城市、大醫院的情況仍然顯著,分級質控勢在必行。
 
  “對于急性心肌梗死病人來說,最好的治療手段就是在6個小時內放置支架。從這角度講,我們的支架還遠遠不夠。”李和平剛剛參加了一項有關我國心血管疾病住院死亡率的研究。他從數據中發現,不同地區的死亡率差異非常大。而這也是目前很難迅速得到解決的問題。
 
  “國家衛健委也在做疾病治療質量控制,一級一級下去,就是要尋找一些關鍵指標,來針對性地對每個醫院進行評估,給予一些干預和培訓,能夠從能力層面提高醫療水平。”李和平說。
 
  中國青年報·中青在線記者 李晨赫 實習生 孫吉 來源:中國青年報
打印】 【關閉】   

中國醫藥網版權與免責聲明:
浙江網盛生意寶股份有限公司對醫藥網上刊登之所有信息不聲明或保證其內容之正確性或可靠性;您于此接受并承認信賴任何信息所生之風險應自行承擔。浙江網盛生意寶股份有限公司,有權但無此義務,改善或更正所刊登信息任何部分之錯誤或疏失。
對注明“醫藥網整理”或特約撰稿人供稿之資訊,未經許可,嚴禁轉載!
如對本網資訊內容有疑議,可及時與我們聯系。
如您有意投稿,請點擊“我要投稿”。

健康推薦
·關于癌癥的這些認知 可能...
·7歲男孩鼻子出血3個多月 ...
·經常吃蔥屬蔬菜腸癌風險低...
·增高、補鈣、益智 小心兒...
·秋季皮膚病高發 如何避免...
·有氧無氧搭配健身效果加倍
·舉高手機就沒事了?醫生教...
·五個因素會加速大腦衰老 ...
·告別40天“三伏天” 注意6...
開心一笑
·
量血壓時常做這6件事?...
·
望梅止渴也能夠引發肝臟...
·
女人絕經居然有好處 這3...
·
玩拼圖、聽音樂!11個習...
·
專家:減重手術效果好 ...
·
重視糖尿病前期, 莫讓...
·
肝病新藥!吉利德口服FX...
·
營養師的“雙11”囤食清...
·
得了腎病綜合征竟然是腳...
健康測試
 心理年齡測試  精神狀態測試
 老人心理健康  緊張狀況自測
體形
測試
體重:
公斤
身高:
標準
體重
食物
熱量
五谷類,豆類 蔬菜類
水果類 肉類 蛋類 水產類
油脂類 奶類 糕點小吃
飲料類 糖類 茵藻類 全部

呼吸系統 消化系統 泌尿系統
造血系統 心血管系統 皮膚科
神經及精神難病 兒科 五官科
新陳代謝及內分泌系統 外科
結締組織及免疫性難病 婦科

鼻咽癌 慢性咽炎 復發性口瘡
白血病 慢性腎炎 腎病綜合征
糖尿病 高脂血癥 骨質增生癥
白癜風 白塞氏病 紅斑性狼瘡
腦積水 智力低下 脊髓灰質炎
脊髓炎 震顫麻痹 坐骨神經痛
肥胖癥 高血壓 胃下垂 胃癌
白內障 青光眼 蕁麻疹 斑禿
硬皮病 酒渣鼻 銀屑病 濕疹
艾滋病 尿崩癥 尿石病 遺尿
習慣性流產 乳腺增生病 不孕
支氣管哮喘 支氣管擴張 中風
風濕性心臟病 類風濕性關節炎
白細胞減少癥 再生障礙性貧血
精液異常癥 陽痿  ……更多
  绔欏唴鏀寔錛?/td> 鍏充簬鍏徃 - 緗戠珯綆浠?/a> - 鏈嶅姟欏圭洰 - 棰嗗鍏蟲 - 浣跨敤甯姪 - 鎰忚鍙嶉 - 娉曞緥澹版槑 - 鍙嬫儏閾炬帴 - 鑱旂郴鎴戜滑
鍏勫紵绔欑偣錛?/td> 鐢熸剰瀹?/a> - 鍥借錘閫?/a> - 鍖栧伐緗?/a> - 鍏ㄧ悆鍖栧伐緗?/a> - 綰虹粐緗?/a> - 鏈嶈緗?/a> - 鏈烘涓撳緗?/a> - 鍐滀笟緗?/a> - 钄彍緗?/a>
嫻欐睙閮藉競緗?/a> - 鍖葷枟鍣ㄦ緗?/a> - 綰㈠緗?/a> - China Medical Device - 緋栭厭鎷涘晢緗?/a> - 鍗蕩緗?/a> - Toocle.com - ChinaChemNet - 鍖昏嵂鎷涘晢 - 鍖昏嵂鎷涘晢緗?/a>
北京快三 www.84499d.com | 35252y.com | 44077c.com | 2506w.com | 30007m.com | 5647oo.com | www.498888k.com | www.63877g.com | www.9068rr.com | www.41msc.com | www.155439.com | www.hg3098.com | www.3122vv.com | www.3533msc.com | www.138cps.com | www.55545e.com | www.bwinyz08.com | www.9f33.com | www.ra678.com | www.90msxfptd.com | www.71071b.com | www.3066tt.com | www.79095k.com | www.307307.com | www.hr255.com | www.22365.Com | www.66653r.com | www.57022.cc | www.890413.com | www.234259.com | 59964ii.com | 996622aa.com | 918.com | 0332q.com | wx2277.com | 2381pp.com | www.un3355.com | www.333133d.com | www.43012l.com | www.hgw3300.com | www.9737ff.me | www.77783yh.com | www.38775ff.com | www.415977.com | www.4923l.com | www.66653r.com | www.60ksw.com | www.534658.com | www.249770.com | jbb83.cc | 61329966.com | 0343h.com | 23599w.com | 00992007.com | www.hd1188.com | www.hg1966.com | www.2078s.com | www.756789.com | www.60339.com | www.gd68199.com | www.4446ddd.com | www.8473u.com | www.js89u.vip | www.666825.com | www.44fzc.com | www.234265.com | 34512.com | 5802cc.com | sjg003.com | 55818o.com | www.114suncity.com | www.377977.com | www.07679l.com | www.50732c.com | www.375793.com | q61788.com | 3467k.com | 8901n.com | www.js707.com | www.234894.com | www.07679m.com | www.33598j.com | www.348116.com | 97618q.com | 4465n.com | 4631188.com | www.599248.com | www.3066ww.com | www.67258b.com | www.361706.com | 97618q.com | xpj07000.com | www.bg999666.com | www.hg2958.com | www.g32939.com | www.7239s.com | www.715699.com | 78448.com | qq3405.com | www.xhtd0099.com | www.mgdc46.com | www.418587.com | www.32czj.com | 6613699.com | i1458.com | 3379t.com | www.pj20888.com | www.ag3366.com | www.6fk.com | 3089c.com | g1915.com | www.zs4444.com | www.a11122.com | www.js9090.com | www.599049.com | 1813k.com | 780.so | www.q13608.com | www.47506e.com | www.00fzc.com | 97799k.com | 3024k.com | www.00829r.com | www.pj888h.com | www.5522r.cc | 45637u.com | 0015zz.com | www.222380.com | www.573512.com | www.rrle3.com | 52599q.com | qjdy002.com | www.2078s.com | www.12136f.com | www.811927.com | 7811cc.com | 44488q.com | www.hk6655.com | www.99094m.com | www.902261.com | bcylc88.com | heji271.com | www.6868565.com | www.6668ylg.com | www.60108t.com | www.028082.com | 98345p.com | www.wn0002.com | www.509029.com | www.99638j.com | www.178625.com | sbd5551.com | 51335w.com | www.32208d.com | www.6653i.com | 6396s.com | 4955z.com | www.660649.com | www.66mgm777.com | www.0270k.com | 7605i.com | 82365t.com | www.9374l.com | www.983888d.com | www.25688h.com | 2490x.com | 40033a.com | www.99206u.com | www.i63568.com | www.206991.com | 4590016.com | www.hg88mm.com | www.68993256.com | www.286967.com | 566777j.com | www.am1818.cc | www.js18683.com | 500000897.com | 8905o.com | www.2y933.com | www.hw1100.com | zhcpuu.com | www.bl45.com | www.v556677.com | 234905.com | 8577n.cc | www.0662777.com | www.646880.com | 3890f.com | www.hg2809.com | www.26878q.com | zz1916.com | www.pjxianggang.com | www.99552nn.com | www.91233o.com | 01885r.com | www.56655v.com | www.917699.com | 463s8.com | www.5816ee.com | www.71399d.com | 32355aa.com | www.bet81365.com | www.1754x.com | www.178753.com | x77304.com | www.752568.com | www.641477.com | 760dd.cc | www.hnjxjd.cn | www.43818x.com | 3559yy.com | www.hg57666.com | www.61233z.com | 31786666.com | www.155a56.com | www.15355g.com | 159666d.com | www.9956699.com | www.8667g.com | boyingyule.com | www.8422.com | www.868422.com | q86226.com | www.938h.cc | www.599160.com | 28839z.com | www.500cp.cc | 18775j.com | w32365.com | www.55676x.com | zz5443.com | www.99yh765.com | www.046161.com | 0245g.com | www.v15552.com | www.23636h.com | k58955.com | www.1234118.com | www.613595.com | pc5162.cn | www.99552oo.com | 73999r.com | www.hgbet33.com | www.86267y.com | 13222y.com | www.50xiazai.com | www.68682l.com | 3y5500.com | www.hg10500.com | www.16001.com | 2222k.com | www.gd3658.com | www.743533.com | 87965yy.com | www.1112737.com | 776314.com | 40660007.com | www.6678686.com | 20772233.com | www.944449.com | www.fcff8.com | hg10f.com | www.005mgm.com | www.826927.com | 0068.cc | www.634505.hk | 33999193.com | www.f8867.com | www.ch8988.com | 2078i.com | www.00773l.com | 3024u.com | www.833373.com | www.785579.com | 2709k.com | www.9646n.com | hg10f.com | www.u69096.com | 854817.com | www.2091p.com | www.572918.com | 60114.net | www.2544.com | 3405eee.com | www.704902.com | yhzhejiang.vip | www.3165.com | 9649b.com | www.b8867.com | www.912482.com | 8036hh.com | www.51515m.com | 88851s.com | www.1388pp.com | 9646l.com | www.bwinyz01.com | 61320055.com | www.c44vv.com | 3136ww.com | www.yh215.com | 53166i.com | www.782881.com | www.335484.com | www.yinhecc11.com | www.slyl2.com | bifa810.com | www.9155b.cc | qycp10.com | www.65707d.com | 22pp8332.com | www.77803q.com | 17798888.com | www.bet73u.com | 6261e.com | www.89777m.com | 655578.com | www.yy888.cc | 3775778.com | www.n98478.com | 82365s.com | www.hbet96.com | 5856e.com | www.531bbb.com | 35222ee.com | www.56011h.com | 584464.com | www.56011m.com | 3640ee.com | www.598282d.com | 13222q.com | www.557466.com | 2214t.com | www.p98478.com | pj88ff.com | www.97828l.vip | 30688a.com | www.wns00.me | 7893w17.com | www.44118t.com | vip4357.com | www.75600w.com | h01234.com | www.5446x.com | 8159jjj.cc | www.3301844.com | 016458.com | www.6364q.com | www.058msc.com | www.755903.com | www.h7788b.com | www.151376.com | www.6655288.com | 6245c.com | www.sb142.com | wb3223.com | www.55676.com | 496.net | www.57189.cc | www.6491c.com | www.351857.com | www.amdc0005.com | 1859005.com | www.168tyc.com | 1106.com | www.js58333.com | 00uu8331.com | www.007hy.cc | www.9068ee.com | 01885p.com | www.818999.com | vip268268.com | www.08727.com | 7141aa.com | www.911924.com | www.09569k.com | 69234.cc | www.l80288.com | 3788d.com | www.49956c.com | www.ab218.com | www.139630.com | www.76188.com | nn1331.com | www.7249p.com | z2554.com | www.986656.com | www.hg7869.com | 63305.com | www.10999f.com | 66681i.com | www.56588.com | www.60yyhh.com | r86811.com | www.89599i.com | 060ccc.com | www.55885m.com | www.a1a333.cc | www.097968.com | www.422209.com | 67888f.cc | www.56011y.com | ys2222.com | www.uucp300.com | www.76543l.com | 339649.com | www.20199vv.com | 7741716.com | www.js02345.com | oo1331.com | www.175709.com | www.20199nn.com | quannengsoft.cn | www.88266h.com | www.y32126.cc | 1977xpj.com | www.jsc899.com | ks2227.com | www.53900o.com | www.04567e.com | 8547xx.com | www.506293.com | www.1222l.com | c3410.com | www.966943.com | www.70022.com | 3950wcom | www.33czt.com | www.xy9999.com | 78117766.com | www.011ac.com | www.991866.com | 407pp.com | www.004hy.cc | www.la6666.com | 4955p.com | www.gocp4.com | www.js972.com | 78117744.com | www.6fk.com | www.82899.com | 4466buyu.com | www.895030.com | www.4466303.com | 66006.com | www.932135.com | www.693suncity.com | 83138k.com | www.987580.com | www.76775e.com | 924022.com | www.hx6606.com | www.810msc.com | 3522bb.cc | www.808399.com | www.d4042.com | hjcpjgj.com | www.flff5.com | www.hg8779.com | lh66.com | www.66ffx.com | www.www242428.com | 92958b.com | www.1477w.com | www.js410.com | 51133y.com | www.799243.com | www.5099ss.com | 9149c.com | 8894vip2.com | www.292200.com | www.49981k.com | 205115.com | www.196052.com | www.245252.com | www.betll365.com | 6261gg.com | www.07500w.com | www.my95.net | 62222g.com | dzhcp5.com | www.yun990.com | www.mng44.com | 67890rrr.com | www.178795.com | www.1754c.com | www.hwx88.com | 4182u.com | www.927320.com | www.tyc8138.com | www.814suncity.com | 28824m.com | www.927633.com | www.c30666.vip | www.v32126.cc | eee5682.com | www.505504.com | www.380820.com | www.32666n.com | 3846eee.com | yin6666.com | www.2418y.com | www.pj2212.com | 7742c.com | v995.com | www.06088.com | www.39978d.com | v3405.com | www.99638e.com | www.m99365.com | www.vns8489.com | 4541u.com | 39830f.com | www.js1046.com | www.hg4480.com | 35442888.com | 97297l.com | www.3333bj.com | www.k1876.com | 04343.com | 1043.com | www.357256.com | www.843881.com | www.466799.com | 8827kk.com | 55qq8331.com | www.599049.com | www.4520099.com | www.kj4949.com | 3187.com | 88021aa.com | www.165370.com | www.16878o.com | www.5xcai.vip | www.1019996.com | 4488d.com | 2019zz.cc | www.c5635.com | www.5583066.com | www.hg93777.com | 97799p.com | 2359911.com | www.131671.com | www.yl1981.com | www.658300.com | www.474.net | 56744.com | 1636004.com | www.730719.com | www.r98478.com | www.19880s.com | 00014066.com | 2820o.com | www.172346.com | www.hg6767c.com | www.rycp156.com | www.bet3650714.com | 30019jj.com | 3556js.com | www.55czt.com | www.bwinyz49.com | 1705q.com | 4165i.com | www.81520u.com | www.00665c.com | www.6664ylg.com | www.10050751.com | 11005s.com | 36502w.com | www.527990.com | www.81520f.com | www.d5667.com | www.3643p.com | 28758f.com | jsc19.com | www.60007a.com | www.yi654.com | www.966725.com | www.xpj2008.co | www.9k365.com | www.751288.com | 72227.com | zhcp59.com | 5853d.com | www.684244.com | www.76520y.com | www.40288x.com | www.666bu.com | www.5599365.com | 83377b.com | 4116x.com | 144258.com | 3844cc.com | www.389744.com | www.2632p.com | www.618146.com | www.5981b.com | www.358vns.com | www.sun5507.com | 7168820.com | 2012.com | 4426123.com | 32355dd.com | 063805.com | www.506972.com | www.3126x.com | www.sx139972.com | www.848777e.com | www.6650.bet | www.00829p.com | 6830i.com | 664740.com | 23233o.com | 0243.com | www.476669.com | www.005hy.cc | www.bd2019a.com | www.00778f.com | www.bai3322.com | www.120550.com | www.lfg777.com | 97618b.com | hd6766.com | 7200163.com | 36406677.com | 6033v.com | 8036zz.com | 38820000.com | 69440011.com | www.68689o.com | www.556346.com | www.3478g.cc | www.50732n.com | www.80wb.top | www.42842810.com | www.6668a.vip | www.986msc.com | www.y18kk.com | www.sun7708.com | www.10899a.com | www.133494.com | 2190l.com | 2767g.com | 310577.com | bwin8d.com | 3834505.com | 86068.com | 2334vip8.com | 66331381.com | 1294z.com | z77bb.com | yh28.me | www.464689.com | www.cszb9.com | www.66201.cc | www.39500q.com | www.16065h.com | www.288021.com | www.pjc77.vip | www.wns123c.com | www.pjc00.vip | www.32031c.com | www.0622qqq.com | www.478378.com | www.m32031.com | www.820014.com | www.js552.com | www.7191a.com | www.xj7007.com | www.5719a.com | www.9822ab.com | www.40288f.com | www.2566y1.com | www.5599nsb.com | www.qiji666.com | www.1434x.com | www.7886278.com | www.16065c.com | www.208339.com | www.60108d.com | www.8667c.com | www.71399z.com | www.950163.com | 8036g.com | w8159.cc | 8977jj.com | k45638.com | 7945ii.com | www.81866y.com | www.88365.net | www.777444r.com | www.66930000.com | www.1000suncity.com | www.4938e.com | www.41685.com | www.70850.com | www.162277.com | www.rycp167.com | www.c25aaa.com | www.15365y.com | www.38138r.com | www.58908.com | www.68993272.com | www.735518.com | www.4798.cc | www.29277s.com | www.51515h.com | www.2632k.com | www.983112.com | www.657505.com | www.664628.com | www.444219.com | www.815870.com | www.lf888.club | www.106216.com | 30006k.com | n5429.com | wlb888.com | zb153.com | 7605d.com | 55193.com | 2997706.com | www.7435n.com | www.358nn.com | www.55526x.com | www.7225m.com | www.966725.com | www.8816n.com | www.44czt.com | www.399010.com | 17715.com | 11005e.com | 444000c.com | 500000744.com | www.0223889.com | www.b5233.com | www.zte777.com | www.mgm868009.com | www.wnsr118.com | www.bet73s.com | www.925507.com | www.196081.com | 88021ee.com | vns700.net | 3552s.com | c2649.com | www.7amc.com | www.544442.com | www.6606979.com | www.56655r.com | www.414432.com | www.289338.com | www.858899a.com | 23233v.com | 599729.com | 00773cc.com | www.bobifa.net | www.s0311.com | www.116668.net | www.hg28866.com | www.901031.com | m8159.cc | 30019rr.com | 51133ooo.com | www.81866f.com | www.40686c.com | www.938g.cc | www.3775e.com | www.2350z.com | www.426667.com | 015114.com | 7599x.com | 2019uu.cc | www.3657c.com | www.005596.com | www.06386622.com | www.8577g.cc | www.3479z.com | www.372411.com | 88807o.com | 4590xx.com | www.588msc.com | www.hg743.com | www.7036d.com | www.5xch.com | bet365baijiale34.net | 66648c.com | c388w.com | www.hg9935.com | www.3032ff.com | www.2350y.com | js26732.com:9885天天代理.com | 98345r.com | 2535app.com | www.as0003.com | www.7334f.com | www.xb8899.com | www.927633.com | 3614o.com | 36401122.com | www.fh7777.com | www.274166.com | www.91779r.com | www.3478n.cc | 76886y.com | b99345.am | x48j.com | www.jjjj33333.com | www.33mgm777.com | www.922109.com | 7894n.com | js777dl.com | www.hg2808kk.com | www.4400ra8.com | www.7793b.com | pj13339.com | 40033hhh.com | www.88807p.com | www.9570112.com | www.7793v.com | 28288tt.com | 35222ss.com | www.357996.com | www.68277777.com | www.80030077.com | www.fo62.com | 8036uu.com | 84497711.com | www.7111a.com | www.91779y.com | www.hj1991.com | 11uu8331.com | uuu5682.com | www.js297.com | www.1115.com | www.178762.com | lc99vip.com | www.67797w.com | www.509530.com | www.849689.com | 584684.com | 1591ddd.com | www.751cp2.com | www.71399g.com | 11018l.com | 3614v.com | www.98699.com | www.4136w.com | www.2408b.com | 6150d.com | swin3.com | www.115385.com | www.ya2019k.com | 3379y.com | 6766jj.com | www.44799.com | www.80767w.com | 5456.so | w9w8w7.com | www.pj6668.com | www.34788k.com | 8522bbbb.com | 7042004.com | www.00618z.com | www.63606k.com | www.847377.com | 22749.com | yabo4000.com | www.71071x.com | www.9356j.com | 5802dd.com | www.888476.com | www.j3123.com | www.489800.com | 4022q.com | www.122hg.com | www.7239a.com | 4195d.com | 2381.com | www.hg99398.com | www.26163i.com | 20772277.com | 6641818.com | www.68277666.com | www.033064.com | cr789.co | 214kf.com | www.cp505a.com | www.900140.com | 0860dh.com | www.pj66615.com | www.81233w.com | blhvip9.com | qingshaonian.cn | www.59199.com | www.985576.com | 4997y.com | www.yh2198.com | www.ddd2848.com | www.049049.com | 22098s.com | www.94876.com | www.2632u.com | mi533.com | www.60688store.com | www.dy826.com | 99111gg.com | www.drf881.com | www.1700777.com | 11116556.com | 8030l.com | www.gcw686.com | www.769117.com | ii4255.com | www.10050751.com | www.hg194.com | 5099ss.com | 33115f.com | www.sb5501.com | www.560681.com | 5309d.com | www.20199gg.com | www.627868.com | l8381.com | www.97937.com | www.535350.com | 55797a.com | www.38345h.com | www.901370.com | jing26.com | www.qmc0055.com | www.864355.com | 9679f.com | www.55466.com | www.ya002.com | 7240t.com | www.326tk.com | www.26163e.com | 20833c.com | www.jing6777.com | www.50074b.com | 44077d.com | www.xpj7233.com | www.gyfc8.com | 33382xx.com | www.260666.com | www.916370.com | hg2886.com | www.321123.com | www.788257.com | 7599.cc | www.dzj0555.com | www.319989.com | mm5443.com | www.r999993.com | 61789q.com | www.572444.com | www.3416d.com | 4165u.com | www.3550.com | www.ckb000.com | 3121nn.com | www.ag3388.com | 3089.com | www.b3657.com | www.80767r.com | cp088z.com | www.404msc.com | www.901512.com | 官网捕鱼3.com | www.huangma25.com | 168cp-c.com | www.4938s.com | www.3416z.com | js58333.com | www.00772a.com | ylzz1113.com | www.amh50.com | www.954321h.com | z35151.com | www.300t.com | www.59191.cc | 3788mm.com | www.s80288.com | 1591003.com | www.330099q.com | www.am7779.com | 3122c.com | www.42456622.com | 0747ss.com | www.5557888.com | www.15239.cc | 9964f.com | www.680588.com | 8901e.com | www.29886v.com | www.rrle4.com | 7686q.com | www.yz7706.com | 8569811g.com | www.987125.com | www.yc7701.com | www.1389m.com | www.61500.cc | js92359.com | www.9737qq.com | 7726ddd.com | www.tyc1802.com | www.055r.cc | 55966.cc | www.630950.com | 58802h.com | www.5966ccc.com | www.50052v.com | www.n27229.com | www.803733.com | d8501.com | www.7714w.com | 4088.cc | www.9737ll.com | 116005.com | www.hg2098.com | www.576126.com | www.6033f.com | www.9356t.com | bet577w.com | www.ribo12.cc | lc99y.com | www.837292.com | 226101.com | www.63msxfptb.com | yphbuy.com | www.mng88.com | www.327526.com | www.28758o.com | www.99ttz.com | 3844q.com | www.80065s.com | bwin8h.com | www.hyi682.com | 38365m.com | www.69567z.com | m2146.com | www.c526688.com | 5446v.com | www.353303.com | 52599j.com | www.2005647.com | www.237988.com | www.sfwhys.com | www.308550.com | www.hwx88.com | www.qmkl0.com | 4116q.com | www.77114w.com | 6137i.com | www.81520h.com | pj990.com | www.66332c.com | 3844d.com | www.26299y.com | 7720x.net | www.d79839.com | 44kk8332.com | www.984704.com | i1458.com | www.626332.com | 4288r.com | www.hr255.com | 3640pp.com | www.778545.com | hg11330.com | www.535901.com | 3807z.com | www.222999qipai.com | mg4377.com | www.96386l.com | 500000952.com | www.53900p.com | 9030r.com |